GİRİŞ
Görsel implant çalışmaları ilk önce kortekste denemelerle başlayıp, retinal implantlar şeklinde hız kazanmış ve son 15 yılda klinik kullanıma uygun hale gelmiştir. Ciddi araştırmalar sonrasında geliştirilen ve uygulanabilir hale getirilip dünya çapında önemli bir veri elde edilen Argus II RPS, şu anda en çok klinik tecrübenin elde edildiği sistemdir. Retinitis pigmentosa (RP) gibi herediter retina hastalıkları veya yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD) gibi retinanın edinsel dejeneratif hastalıklarında, retinanın özellikle dış katmanları etkilenmekte ve fotoreseptör kaybına yol açmaktadır. Retinitis pigmentosa kalıtsal sebeplerin en sık görülen formu olup, her 4000 kişide 1 oranında görülmektedir. Tüm dünyada 1.5 milyon, Türkiye?de ise 25 bin civarında hasta olduğu bilinmektedir.[1] Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu ise, 65 yaş üstünde kalıcı görme kaybının en sık sebebini oluşturmaktadır; ABD?de her yıl 700.000 yeni tanılı hasta bildirilmekte ve yasal körlüğün %10?unu oluşturmaktadır.[2] Her iki hastalığın ileri evresinde ciddi görme kaybı oluştuğunda ve fotoreseptörlerin yaygın, total kaybı geliştiğinde koruyucu veya tedavi edici deneysel tedaviler (gen veya ilaçlar gibi) mevcut kaybı geri döndürememektedirler. Her iki durumda da fotoreseptörlerdeki ciddi kayba rağmen iç retina nöronlarının belli oranda korunduğu gösterilmiştir.[3,4] Son evre RP?de, iç nükleer hücrelerin %78?i, gangliyon hücrelerin %30?u, fotoreseptörlerin ise sadece %5?i korunmuştur.[5-7] Yasal görme engelli YBMD?de ise, iç nükleer hücrelerin tamama yakınının intakt olduğu ve gangliyon hücrelerinin %93?ünün korunduğu bildirilmektedir.[8,9] Bu özellik hem RP, hem de YBMD gibi retinanın dış tabakalarında dejenerasyona sebep olan hastalıklarda retina protezlerin kullanılmasına olanak sağlamaktadır. Son yıllarda kök hücre çalışmalarında da gelişmeler olmakta birlikte, görme keskinliği (GK) sadece ışık persepsiyonuna kadar azalmış, ciddi görme kaybı olan gözlerde, fonksiyonel başarı düşük bildirilmekte ve farklı yöntemler çalışılmaktadır.[10-15] Yine RPE65 gen mutasyonuna karşı gen tedavisi geliştirilmekle birlikte, özellikle RP?de sorumlu genlerin çok sayıda olduğu düşünüldüğünde daha çok çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.[16,17]

Bu yazıda görsel implantların gelişimi, klinik verileri ile güncel durumunun aktarılması amaçlanmaktadır.

Tarihçe:
Elektriksel uyarı ile fosfen şeklinde görsel algı oluşabildiği bilgisi, ilk defa Charles Le Roy?un 1755?de ışık görmeyen bir hastanın oküler yüzeyinde elektrik akımı uygulama sonrası ışık flaşları algıladığını bildirmesiyle başlamıştır.[18] Daha sonra 1929 yılında Alman beyin cerrahı Dr. Olfrid Foerster,[19] ekspoze görme korteksinin elektrotlarla uyarıldığında ışık hissi veya fosfen algısının oluştuğunu göstermiştir. Bu oluşan fosfenin uzaysal lokasyonunun korteks üzerindeki uyarı noktasının yerine bağlı olduğunu da bildirmiştir.[19] 1968?de Brindley ve ark.,[20] 80 elektrotlu protezi kronik olarak görme korteksine implante ederek ışık görmeyen bir hastada fosfen oluşturmuşlardır. Yine 1960?da Dobell eve ark, [21] oksipital kortekse yerleştirilen 64 elektrotlu implant ile fosfen ve patern algılaması elde etmiştir. Böylece elektriksel uyarı ile görme sağlanabileceği kavramı gündeme getirilmiştir. İlk bilinen retina protez tipi cihaz ise, 1956\'da Avustralya\'da Graham Edward Tassicker tarafından geliştirilen, ışıkla elektriksel akım üreterek retinayı uyaran cihazdır.[22] Işık görmeyen bir hastada koroid altına yerleştirilmiş ve hastada ışık hissi ile büyük objeleri farkedebilmeyi sağlamıştır. Tassicker, ?Retina Stimülatörü? olarak patent aldığı bu ışığa duyarlı selenyum cihazın, retina altına yerleştirildiğinde daha iyi sonuç sağlayabileceğini de belirtmiştir.[22] Daha sonra ancak 1980\'li yıllarda ABD\'de iki ayrı merkezde retina implant çalışmaları başlamıştır. Humayun ve arkadaşlarının çalışmalarıyla epiretinal implant geliştirilmiş ve ilk defa 1996 yılında, vitrektomi sırasında ışık görmeyen gözde uygulanarak fosfen algısı elde edilmiştir. İlk çalışmalarda uyarılan retina alanıyla ışık lokalizasyonunun uyumlu olduğu görülmüş ve kronik implant sistemleri gelişimi başlamıştır. Daha sonra ilk kronik retina implantı cerrahisi 16 elektrotlu Argus Iepiretinal protez 2002 yılında ABD\'de uygulanmıştır.[23]

Görsel Protezler:
Görsel protezler görme yollarının farklı yerlerinde nöronların elektriksel uyarılması prensibine dayanırlar. Korteks, optik sinir ve retina olmak üzere üç alanda çalışılmıştır.

A. Kortikal protezler
Kortikal protezler, ilk defa 1960?larda, Brindley ve Dobelle?in oksipital kortekste subdural yerleştirdikleri 64 ve 80 elektrodlu yüzey implantlar ile fosfen ve patern algılama şeklinde başlamıştır. 20,21 Dobelle, 64 kanallı platin yüzey elektroduyla 20/1200 civarında bir GK bildirmiştir. 21 Ancak bunlar, büyük, yüksek enerji gerektiren, ağrı ve fokal epileptik aktiviteye neden olabilen ve kontrolü zor implantlardır. Görme korteksinin büyük bölümü, kalkarin fissürün derinliklerinde yerleştiğinden daha sonra intrakortikal protezler geliştirilmiştir. Bu sayede implantlar çok daha küçük olabilmekte, daha fazla sayıda elektrot birbirine daha yakın yerleştirilebilmekte, 10-100 kat daha düşük uyarıyla, rezolüsyonu daha iyi ve daha lokalize yanıt elde edilmesi mümkün olmaktadır.[23]

Mevcut intrakortikal protez modeli UTAH elektrod dizisidir.[24] Bu implant 4.2 mm kare alanda, çok sayıda silikon çıkıntı üzerinde yerleştirilmiş 100 platin elektrodu kapsar ve 200ms içinde bir pnömatik sistemle korteks içine minimal travmayla yerleştirilir. Ancak insanda bildirilen bir göz çalışması yoktur.

Güncel bir intrakortikal implant ise, Second Sight (Medical Products, ABD) firmasının ürettiği ORIONÒ?dır (Visual Cortical Prosthesis System). İnsanda ilk uygulama ekim 2016 tarihinde yapılmış ve ışık spotlarının algılandığı bildirilmiştir. Günümüze kadar toplam 6 farklı tanıda hastaya implante edilmiştir; ışık algısı ve hareket yönünü fark etme sağladığı bildirilmiştir. Halen takip ve çalışması devam eden bu sistemle ilgili henüz basılı bir rapor bulunmamaktadır.

İntrakortikal protezlerin en büyük avantajı, primer görme korteksi öncesi hasarlı görme yolu nöronlarını atlayarak son bölgeye etki gösterebilmesidir. Böylelikle en fazla sayıda ve en geniş yelpazede yasal görme engelli hasta grubunda görme kazanımı için potansiyel oluşturmaktadır.

İntrakortikal protezlerin kısıtlılıkları ise, kronik kullanımda uzun dönem histolojik değişikliklerin çalışılması gerektiğidir. Silikon elektrotlarda doku reaksiyonunun hiç oluşmadığı olgular olabilirken, implant ve meninksler arasında fibrotik doku gelişimi olan olgular da görülebilmekte; bu reaksiyon değişkenlik gösterebilmektedir.[25] Görme alanı organizasyonu bu seviyede daha komplike olup her hastada tekrarlanabilirliği düşüktür. Yine, kortekste her bölge renk, hareket, göz hareketi gibi çeşitli parametreler için çok spesifi k olup fosfen elde edilmesi daha güçtür.[25] Bunun yanısıra, implant cerrahisinin morbidite ve mortalitesi riski mevcuttur.

B. Optik sinir protezleri:
Optik sinir de görsel protez uygulamada potensiyel bir alan olarak çalışılmıştır. En güncel olarak, Veraart ve ark,[26] RP?li, ışık görmeyen bir olguda, spiral bir optik sinir manşet elektrodunu, optik sinirin yüzeyine yerleştirerek renkli fosfen elde etmişlerdir. Eğitim sürecinin sonunda olguların %63?ünde, 0.5 metreden 1*1m harfleri ve şekilleri tanıma kaydedilmiştir. Optik sinir tüm görme alanında küçük bir lokalizasyonda temsil edildiği için fokal uyarı zor olmaktadır. Cerrahi teknik zordur; çok sayıda elektrot gerektirmektedir. Gangliyon hücrelerinin sağlam olması gerektiğinden yine RP gibi sadece dış retina dejenerasyonu olan gözler aday olabilir. Maküladan gelen lifl er optik sinirde en içerde yer aldığı için, elektrotlara en uzakta kalmaktadır, bu sebeple YBMD için uygun olmamaktadır. Bütün bu nedenlerden dolayı güncel aktif çalışan bir grup bulunmamaktadır.

C. Retinal Protezler:
Retinal implantları epiretinal, subretinal ve suprakoroidal yerleşimli olmak üzere üç grupta sınıfl andIrabiliriz. Amaç, görsel veriyi iç retina nöronlarında elektriksel uyarı paternlerine donüştürerek yararlı görme sağlamaktır.

1. Epiretinal Protezler;
En yaygın kullanımda olan ve 10 yıllık klinik sonuçları olan ilk ve tek implant Argus II Epiretinal Protez Sistemidir (RPS). [27,28] 2011 yılında CE onayını alan ilk implanttır. 2013 yılında da FDA onayını almıştır. Bu implant 2014 yılında T.C Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmıştır. Tüm dünyada en çok kullanılan sistem olarak bugüne kadar 400?den fazla hastaya, ülkemizde ise akredite edilmiş hastanelerde toplam 16 hastaya implante edilmiştir. En çok klinik verisi olan bu implantın çalışma prensibi, klinik uygulaması ve sonuçları hakkında daha detaylı bahsedilecektir.

Argus II Retinal Protez Sistemi
Argus II Retinal Protez Sistemi, eksternal, takılıp çıkarılabilen ve göze implante edilen kalıcı bölümlerden oluşmaktadır. Eksternal parçalar, gözlük çerçevesinin ortasına yerleştirilmiş dijital kamera, verici anten (trasmitter coil) ve küçük bir çanta gibi belde taşınan görsel işlemci biriminden (VPU, visual processing unit) oluşur. Göze implante edilen bölümler ise, silikon bandın içine hazır yerleştirilmiş alıcı anten (receiver coil), elektronik kasa (electronic case) ve buradan silikon banda 90° dik uzanarak vitre içine yerleştirilen elektronik kablo ile kablonun devamında göz içinde maküla üstüne tek çiviyle sabitlenen elektrot dizisidir. Bu dizi, merkezde 20° görme alanını kapsayan, herbiri 200m çapındaki 60 adet mikroelektrottan oluşmaktadır (Resim 1).

Resim 1: Argus II Retinal Protez Sisteminin taşınabilen ve göze implante edilen parçaları.

Sistem Nasıl Çalışır?
Gözlükteki kameradan alınan görüntüler kabloyla görsel işlemci birimine aktarılır. Burada görüntü verileri işlenerek elektrik sinyallerine dönüştürülür ve gözlükte bulunan verici antene gönderilir. Verici anten, güç indüksiyonu sağlar ve kablosuz olarak radyofrekans (RF) telemetriyle veriyi, göz çevresindeki silikon bandın içine hazır yerleştirilmiş alıcı antene iletir. Alınan RF veri, elektronik kasaya aktarılır ve burada tekrar elektronik sinyale dönüştürülerek bağlantılı olduğu eletronik kablo yoluyla epiretinal elektrot dizisine iletilir. Epiretinal implant ile hemen yakınında olduğu gangliyon sinir hücrelerinde oluşturulan elektriksel uyarı, optik sinir yoluyla görme korteksine gönderilir ve ışık algısı elde edilir.

Endikasyon ve Hasta Seçimi
Argus II RPS?nin günümüzde, sadece RP gibi dış retinal distrofi lerde uygulanması onaylanmıştır. Bunun yanısıra Argus II RPS, çalışma grubu olarak İngiltere\'de tek bir merkezde kuru tip ileri evre YBMD olan ve GK?si bilateral 0.1\'in altında olan 5 olguya da uygulanmıştır ve sonuçları takip edilmektedir.

Argus II RPS implantasyonu için aday olgular, her iki gözde GK?si ışık hissi seviyesinde olanlar veya ışık algısı yoksa elektriksel uyarıya cevap verebilir durumda olan, yaşı 25 ve üzerinde olan RP hastalarıdır. Sistem hastanın sadece tek (daha kötü gören) gözüne uygulanmaktadır. Hastaların daha önce görmelerinin olması gerekmektedir. Bu sistemi algılayabilecek, rehabilitasyon sürecini kavrayan, uyum sağlayacak, gerçekçi beklentileri olan bir kişiye uygulanabilir. Genel anestezi almasında bir engeli olmaması gerekir. Motivasyonu güçlü olan, olumlu bir kişilik yapısı postoperatif rehabilitasyon sürecini kolaylaştırmakta ve tercih edilmektedir.

Tanısı kalıtsal distrofi dışında az görmesi olan olgular, sistemin çalışmasını engelleyebilecek ek göz hastalıkları bulunanlar (örn; optik atrofi, santral retina arter veya ven tıkanıklıkları, koroidal neovaskülerizasyon, travma, retina dekolman cerrahisi gibi) retinal protez için uygun değildirler. Ayrıca protezin etkili ve güvenli yerleştirilmesi için aksiyel uzunluğu 20.5 mm\'den düşük ve 26 mm\'den büyük gözlere, posterior stafilomu olan, çok ince konjonktivası olan gözler ile yoğun kornea opasitesi gibi retinanın iyi değerlendirilemediği gözlere de protez uygulanmamaktadır. Gözünü devamlı elleyen, kaşıyan hastalar uygun aday değildirler. Yine motivasyonu az, algısı düşük, beklentisi gerçekçi olmayan veya çok yüksek olan, depresyonda veya depresyona meyilli olan kişiler de bu cerrahiye uygun değildirler.

Cerrahi Yöntem
Argus II RPS cerrahisi elektif şartlarda, genel anestezi altında, kişiye özel hazırlanmış implantın yerleştirilmesi şeklindedir. Ameliyatın başında, çeşitli evrelerinde ve en sonunda retina protezinin çalıştığı elektronik mühendislerce kontrol edilir. Hastanın doğal lensi varsa aynı seansta veya öncesinde fakoemülsifi kasyon ve tercihen göz içine lens implantı uygulanmaktadır. Cerrahide önce, protezin silikon bandın içine hazır yerleştirilmiş haldeki ekstraoküler parçaları, çevresel skleral çökertmede olduğu gibi erimeyen sütürle düğümleri altta kalacak şekilde skleraya sabitlenir. Daha sonra PPV uygulanır; arka hyaloidin kaldırıldığından emin olduktan sonra indentasyonla periferik vitrektomi yapılır. Üst temporalde çevresel 5.2 mm tam kat skleral ve koroidal kesi yapıldıktan sonra makülaya sabitlenecek protez bu kesiden vitre içine bırakılır ve kablonun göz içindeki uzunluğu ayarlanır. Skleral kesi hattının iki yanı sıkıca sepere sütürle kapatılır. Daha sonra epiretinal implant, üzerindeki tek delikten özel titanyum çivisiyle maküler alanda retinaya sabitlenir. Öncesinde bu işlemi en rahat uygulayabilecek şekilde ek bir 20g sklerotomi açılır. İmplant, tüm makülayı kaplayacak ve optik disk sınırlarına gelmeyecek şekilde sabitlenmelidir. Protez sabitlendikten sonra skleral kesiden geçen kablo üzerine matris sütür atılır ve sızdırmazlık kontrol edilir. Üst ve alt temporalde ek parçaların olduğu alanların üzerine perikard sütüre edilir. Tüm sklerotomiler sütürle kapatılır. Tenon ve konjonktiva dikkatli bir şekilde kapatılır. Profi laksi için vankomisin ve seftazidim üst nazalden vitre içine enjekte edilir. Protez son kez kontrol edilip sistemin çalıştığı doğrulanınca göz kapatılır. Resim 2a-h?de cerrahinin aşamalarından fotoğrafl ar gösterilmektedir.

Resim 2: Argus II Retinal Protez Sisteminin cerrahi implantasyonu. a, Silikon bant içine yerleştirilmiş ekstraoküler parçaların sklera çevresine sabitlenişi. b, Arka hyaloidin kaldırıldılması. c, Bimanüel indentasyonla periferik vitrektomi. d, Üst temporalde 5.2mm tam kat kesiden protezin forsepsle tutularak vitre içine yerleştirilmesi. e, Epiretinal elektrot dizisinin özel çivisiyle makülada retinaya sabitlenmesi. f, Skleral kesinin sıkıca sütürlenmesi. g, Üst ve alt temporalde ek parçaların üzerine perikardın sütüre edilmesi. h, Tüm girişlerin ve konjonktivanın özenle kapatılıp, protezin son kez kontrol edilmesi.

Postoperatif medikal tedaviyle yakın takip edilen hastada OKT ile, implantın maküladaki yeri, stabilitesi, retinaya olan mesafesi, retinada ödem, rezidüel ERM gibi ek bulgular açısından değerlendirilir. Fundus görüntülemesi alınır ve implantın pozisyonu değerlendirilir (Resim 3). İlk iki haftanın sonunda elektronik mühendisle birlikte protez sistemi ilk kez çalıştırılır ve 60 elektrodun her biri için empedans ayarı yapılır. Kamera ayarlanır. Hastaya özel programlar ayarlanarak görsel işlemci birimine yüklenir. Sistem ilk açıldığında hasta fosfen görmeye ve hareketini seçmeye başlar.

Resim 3: Argus II Retinal Protez Sistemi cerrahisi sonrası hastanın fundus görüntülemesi ve optik kohorens tomografisi. İmplant tüm makülayı kaplayacak şekilde görünüyor; optik sınırı kapatmıyor ve makülanın hemen üzerinde retinaya yakın bir şekilde sabitlenmiş izleniyor.

Postoperatif Rehabilitasyon
Cerrahi sonrası rehabilitasyon, bu sürecin vazgeçilmez bir parçasıdır. En az 40 saat bu konuda eğitimli kişiler tarafından uygulanır. İlk 20 saat hastanedeki rehabilitasyonda, önce protez sistemini kullanmayı öğrenip pratik yapar; sistemle dolaşmaya, kamerayla bakmaya adapte olur. Fosfenleri yorumlamayı, mekansal ve uzaysal oryantasyon geliştirmeyi öğrenir. Özellikle yüksek kontrastlı hazırlanmış tahtada şekilleri, objeleri tanıma, yemek yeme gibi günlük aktiviteleri pratik yapma, yine büyük puntolu harfl eri tanıma konusunda çalışır (Resim 4-6). Daha sonraki 20 saat ise hastanın kendi yerleşim alanında, evinde ve çevresinde uygulanır. Evinde gereken düzenlemeler yapılır; günlük yaşamdaki aktivitelerini protez sistemiyle yapma, dışarıya çıkarak dolaşma, kaldırımları tanıma, karşıdan karşıya geçme gibi işlemleri kendi başına yapması desteklenir. (Resim 7, 8). Bu aşamalarda hastanın uyumu ve motivasyonu, en yakınlarının desteği çok önemlidir. Bu süreç en az 3 ay sürmektedir.

Resim 4, 5, 6: Argus II Retinal Protez Sistemi cerrahisi sonrası hastanede rehabilitasyon süreci.

Resim 7, 8: Argus II Retinal Protez Sistemi cerrahisi sonrası hastanın kendi evinde rehabilitasyon süreci.

Beklentiler ve Sonuçlar
Hasta ve yakınlarıyla ameliyat öncesi çok detaylı bir bilgilendirme yapılması önemlidir. Hastayı tanımak, mevcut durumları, nasıl bir gün, yaşam geçirdikleri, yakınlarıyla ve dış hayatla ilişkileri, beklentileri, motivasyonlarını konuşmak gerekir. Kendi hastalıkları, retina protez sisteminin çalışma prensibi ve amacı, ameliyat ve postoperatif iyileşme, rehabilitasyon süreçleri hakkında detaylı bilgi vermek ve hem hasta hem de yakınlarının anladığından emin olmak süreci kolaylaştırır. Başarılı bir ameliyat ve rehabilitasyon sonrası hasta, zaman içinde, öncelikle hareketi ve yönünü, kontrastı yüksek büyük objeleri, daha sonra küçük objeleri farkedebilir; imajları grinin tonlarında ayırt edebilir, (renkleri seçmesi beklenmez), santralde baktıkları 20 derecelik bir alanda obje/ kişileri seçebilir, ancak yüzlerin detayını göremezler. Literatür ve kendi cerrahi tecrübem doğrultusunda en iyi gören olgular, büyük puntolardaki harfl eri okuyabilmektedir.[29-31] Yine başarılı bir olguda bu sistemle, RP\'li kişinin bağımsızlığı, kendi kendine dolaşabilmesi ve böylelikle yaşam kalitesi ve özgüveni artmaktadır. Literatürde hastanın fonksiyonel görme ve yaşam kalitesi, Functional Low Vision Observer-Rated Assessment (FLORA) adı verilen bir değerlendirme kriter çalışmasıyla incelenmiş ve 3 yıllık sonuçlara göre olgular 35 tanımlanmış görevden 24?ünü (%69) sistem açıkken anlamlı olarak daha kolay yapmışlardır.32, 33 Bir yıllık takipte olguların %80?inde, 3 yıllık takipte ise %65?inde sistemin olumlu katkı sağladığı bildirilmiştir. 32, 33 Argus II RPS çalışma grubunun 30 protezli gözün 3 ve 5 yıllık takip bulgularını sundukları çok merkezli çalışmada, tüm hastalarda fosfen elde edilmiş, 27 olgudan 26\'sı objeyi lokalize edebilmiştir. Harf okuma 21 olguda elde edilmiştir. Bazı olgular 30 cm mesafeden en küçüğü 0.9 cm olmak üzere harf okuyabilmektedirler. Elde edilen en iyi görme keskinliği Argus II proteziyle 20/1261 olarak bildirilmiştir. [29-31]

Sonuç görme yararlanımının hangi hastada daha fazla olacağı, hastanın yaşı, az görme süresi, RP genotipiyle ilişkili bulunmamıştır ve bu konu netleşmemiştir. İleride adaptif optiğin klinik kullanıma girmesi, hastalardaki rezidüel retinanın fonksiyonel kapasitesini preoperatif değerlendirmede elimizdeki mevcut yöntemlere katkı sağlayabilir.

2019 yılında Second Sight firması, Argus II RPS ile hem klinik tecrübe hem de faydalı sonuçlar elde ettiklerini, ancak bu sistemin sadece dış retina bozukluklarında kullanılabilip, gözün bütünlüğünün bozuk veya optik sinir yolunun atrofi k olduğu hastalıklara bağlı az görmeye uygun olmadığından kaynaklarını bundan böyle ORIONÒ kortikal protez çalışmalarına aktaracaklarını ve şimdiye kadar implante edilen Argus II RPS?li olguların takibinin devam edileceğini bildirmiştir (Kişisel yazışma).

Komplikasyonlar
En önemli cerrahi sonrası komplikasyonlar, ilk yayınlanan 30 çalışma olgu serisinde endoftalmi (%10), hipotoni ve retina dekolmanıdır (%6.7). 31 Yine konjonktival erozyon da %10 olguda görülmüştür. 31 Bunun sonucunda cerrahi teknikler geliştirilmiş ve örneğin kesi alanlarının perikardiyumla örtülmesi, sızdırmazlığı için dikkatli sütürasyon, periferik vitrektominin daha dikkatli yapılması ve skleraya sabitlenen sütür düğümlerinin altta kalacak şekilde uygulanmasıyla endoftalmi gelişmemiş; diğer komplikasyonlar da en az yarı yarıya azalmıştır. [30] Yazarın klinik tecrübesi de bu yöndedir. Ayrıca bir farklılık olarak ülkemizde 23g endoskop kullanılarak cerrahi uygulanmış, bu yöntemle hem skleral kesi hattının hem de periferik retinanın indentasyona gerek kalmadan görülebileceği ve olası komplikasyonları azaltabileceği belirtilmiştir. [34]

Argus II RPS ?li olgular gözdeki kalıcı parçalarla birlikte, kısmen artefakt oluşumu görülse de alan gücü 3 Tesla? ya kadar manyetik rezonans tetkikini uygulayabilmektedirler. Çıkarılabilen parçalar ise çekim esnasında takılmamalıdır.

Diğer Epiretinal Protezler:
Intelligent Retinal Implant Sistemi II, 2016 yılında CE onayını almıştır. İlk 10 kişinin 6 aylık takibinde kare lokalizasyonu, hareketin yönünün belirlenmesi fotoğraf tanıma gibi işlemlerde olumlu ilerleme elde edilse de, implantın ömrünün beklenenin çok altında bulunmasıyla Pixium firması sistemin ileri çalışmalarını durdurmuştur. [35]

EPI-RET3 Retina İmplant Sisteminde, farklı olarak tüm gözdeki üniteler tamamen gözün içinde yerleşmiştir ve transskleral bir kabloya ihtiyaç yoktur. İlk klinik çalışmada, 6 hastada sadece bir ay olmak üzere kısa süreli 25 elektrotlu temel bir implant yerleştirilmiş ve fosfen elde edilmiştir. [36,37] Gelecek çalışmaları görme alanında çok geniş (37°) alanı kaplayacak bir elektrod dizisi (VLARS, very large array for retinal stimulation) geliştirmek üzerine olduğu belirtilmiştir. Ancak bu sistemle ilgili herhangi bir sonuç bildirilmemiştir. Klinikte kullanımı yoktur.

2. Subretinal Protezler
Subretinal protezler bipolar hücreleri uyarmaktadır. Retinaya epiretinal proteze göre çok daha yakındır. Subretinal protezlerde mantık, retinanın altında, dejenere fotoreseptörlerin yerinde yerleştirilmesiyle, retinal internöronların sinyal işlem kapasitesini kullanabileceği, daha fizyolojik bir görme uyarısı oluşturabileceği, imaj için daha az işleme ve daha düşük güçte uyarıya gerek duyulabileceği yönünde olmuştur. Bunun için doğal anatomik retina internöron ağının korunduğu varsayılmaktadır. Ancak farkedilebilen fotoreseptör kaybından önce bile, bu ağın bu şekilde kalmadığı bildirilmiştir.[38,39] Eğer sistemin kendisinde bir fotosensivite ve amplifi kasyonu yoksa, epiretinal protezler gibi bir dış güç kaynağına ve verinin aktarımı için bağlantıya ihtiyaç duymaktadır. Işığa duyarlı fotodiyotlardan oluştuğunda dışarıdan bir kamera görüntüsüne ihtiyaç duymaz. Öte yandan, subretinal alan kısıtlıdır; retinaya epiretinal proteze göre çok daha yakın olduğu için, termal hasar riski de mevcuttur. İmplantı iç retinaya sabitlemek gerekmez; ancak cerrahi yerleştirilmesi daha zor, uzundur ve özellikle başlangıçta retina altı kanamalar gibi önemli komplikasyonları görülmüştür. Teknik zaman içinde geliştirilmiştir; yine de öğrenme süreci çok daha uzundur. [18]

Boston Retina İmplant, Yapay Silikon Retina (Artifi cial Silicone Retina), Alpha IMS ve AMS, Photovoltaic Retina Implant (PRIMA) biyonik görme sistemi, çalışılmış sistemlerdir.

Boston Retina İmplant Projesi, subretinal protezler içinde insanda ilk defa çalışılandır. Son evre RP ve orbita kanseri nedeniyle ekzanterasyon öncesi normal gören bir gözde tek elektrot uyarısıyla ışık algısının tekrarlanabildiği gösterilmiştir. [40] Sistem çalışma prensibiyle, Argus II implantına benzer. Grup 256 elektrotlu alet için çalışmakta olduklarını ve fonksiyonel olarak yararlı bir görme oluşturabilecekleri bir gelişme olmadan kullanıma sunmayacaklarını bildirmiştir. [41]

Yapay Silikon Retina (Optobionics, ABD), ortam ışığını kullanarak retinayı kablosuz uyarmayı yapan ilk pasif protezdir. İki mm genişliğinde, 25m kalınlığındaki dizi 20m çağında 5000 mikrofotodiyottan oluşmuştur. Pilot çalışmada 4, daha sonraki çalışmadaki 6 olguyla birlikte 10 kişide uygulanmıştır. Fosfen elde edilmiş, implantın yerleştiği yerden farklı alanlarda görme fonksiyonunda geçici bir artış olduğu saptanmış ve bunun aslında protezin kendisinden çok retinada genel bir nörotrofik etki oluşturmasından dolayı olduğu bildirilmiştir. [42,43] Sadece ortam ışığını kullanarak pasif uyarmayla yeterli akım oluşturulamayacağı ve yeterli sayıda nöronun uyarılamayacağı sonucu belirtilmiştir. Firma kapanmıştır; ancak bu öncü çalışmalar, ileri fotovoltaik sistemlerin geliştirilmesinde kaynak olmuştur.

Alpha IMS (Retinal Implant, Almanya), CE onayı alan (2013) ilk ve tek implanttır. Mikrofotodiod dizini, 1500 bağımsız fotodiyot-amplifi katör-elektrot üniteden oluşan 3mm² mikroçiptir. Herbiri ortam luminansını elektriksel sinyale dönüştürür. Ancak bu aktif bir sistemdir, sinyali amplifi ye edecek bir dış güç sistemi kullanır. İntraorbital ve subkütan yerleşen parçaları olan implantın cerrahi yöntemi daha zor ve uzundur. Cihazın repozisyon, replasman ve başarısızlık oranları yüksektir. [44,45] 2010-2014 yılları arasındaki çalışmada Alpha IMS implante edilen 29 gözün 25\'inde fosfen algısı oluşmuş; sadece 6?sı hareketi seçebilmişlerdir. Altı (%21) olgu günlük yaşamlarında çok olumlu değişiklik bildirirken, 8 (%28) olgu hiç fayda sağlamadığını belirtmiştir. Alpha IMS ile elde edilen en iyi GK, kontrast ters Landolt C testinde 20/546 seviyesinde elde edilmiştir. [46,47] Obje tanıma testlerinde ilk 3 ayda önemli gelişme olsa da, 6 aydan sonraki takiplerde bu anlamlı fark kaybolmuştur. [46,47]

Daha sonra geliştirilen ve daha büyük olan Alpha AMS, 1600 fotodiyot kompleksten oluşur ve 2016 yılında CE onayı almıştır. Bir yıllık çalışma sonuçlarında benzer fonksiyonel sonuç ve ciddi olay bildirilmiştir. 48 Eylül 2019?da, Retinal Implant firması, geri ödeme problemleri olduğu ve implantın hasta beklentisini karşılayamadığı için subretinal implant yapımının durdurulduğunu ve firmanın kapatılmasına karar verildiğini açıklamıştır. 49 Öte yandan, bu implantla olan 12 yıllık tecrübeden elde edilen verilerin değerli olduğu belirtilmiştir. Bu bulgular, GK?nin en fazla 0.1 seviyesinde olabileceği, görme alanının ancak merkezde 10-15 derecede olabildiği, renkli görmenin olmadığı, ışık seviyesine otomatik adaptasyonun olmadığı, protezin ancak subfoveal yerleştirilebilenlerde daha iyi sonuç verdiği ve görsel sonuçların bireysel olarak çok değişkenlik gösterdiği olarak sıralanmıştır. [49]

Photovoltaic Retina Implant (PRIMA) biyonik görme sistemi (Pixium Vision, Fransa), en yeni protezlerdendir; daha öncekilerin tecrübeleri kullanılarak yeni bir tip olarak geliştirmiştir. Bir mm genişliğinde hekzagonal çip, 30m kalınlığında 142 piksel hücreden oluşur. Alpha IMS?ten farkı, transskleral kablo veya ek güç indüksiyonuna gerek duymamasıdır. Preklinik çalışmalar sonucunda, uyarı eşiğinin çok daha az seviyelerde etkili olduğu bildirilmiştir. Buna eşdeğer uzaysal rezolüsyon insanlarda 20/250 seviyesinde GK elde edilebileceği öne sürülmüştür. [50] Fransa?da kuru tip YBMD?li 5 hastaya PRIMA implantı 2018?de yerleştirilmiştir. Üç yıllık takibi planlanan çalışmanın ilk sonuçları Nisan 2019?da Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) yıllık toplantısında sunulmuştur. Kablosuz subretinal PRIMA mikroçip implante edilen hastaların rehabilitasyon sürecinde gelişmeler olduğu bildirilerek, bu verilerle, CE onayını almak üzere çok-merkezli ve Avrupa?da farklı ülkelerde uygulanacak bir çalışma planlandığı belirtilmiştir. [51]

3. Suprakoroidal Protezler
Suprakoroidal boşluk veya fenestre skleraya uyarıcı elektrot yerleştirilir. Transvitreal cerrahiye gerek yoktur, bu sebeple daha az invaziftir; replasmanı daha kolaydır. Öte yandan çok vasküler olan suprakoroidal alanda implantasyonda, kanama ve sonrasındaki fibrozis için ciddi risk bulunur. Başka bir dezavantajı ise nörosensöriyel retinaya uzak olamsı ve daha yüksek akım gerektirmesidir. Ayrıca, akım suprakoroidal boşlukta daha geniş alana yayılabilir ve bu da uzaysal rezolüsyonu azaltır.

Bionic Vision Australia ekibi, son 10 yılda bir seri implant geliştirmiştir. İlk olarak, 24 kanallı bir sistem 2012 yılında 3 hastaya pilot çalışmada yerleştirilmiştir. Üç hastada da subretinal ve suprakoroidal kanama gelişmiştir. Takipte 3 hastada fosfen gelişmiş, sadece 1 olguda GK testi yapılabilmiş ve 20/8397 seviyesinde olduğu bildirilmiştir.[52] Çikartıldığında 3 implantın da çevresinde fibröz kapsül geliştiği izlenmiştir. 52 Aynı ekip 44-kanallı ve 99-kanallı (Phoenix-99) bir sonraki nesil implantları gelliştirmek için çalışmakta olduklarını belirtmişlerdir. [53,54]

Suprakoroidal-transretinal stimülasyon (STS) sistemi, Japonya Artifi cial Vision Project ile NIDEK?in işbirliğinde geliştirilmektedir. Elektrotların 0.3 mm eleve olduğu 3 boyutlu, 49 mikroelektrot dizisi, 6mm* 5mm skleral cebe yerleştirilmektedir. Güç kaynağı taşınabilir pil çantası ile dışarıdan sağlanmaktadır. Pilot çalışmada 2 hastaya yerleştirilmiş ve fosfen elde edilmiştir. [55] Görsel sonuçlar değişkendir ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Şimdiye kadar olan sonuçlara bakıldığında suprakoroidal protezlerin daha fazla kısıtlılıkları olduğu görülmektedir.

SONUÇ
Görsel implant çalışmaları ilk önce kortekste denemelerle başlayıp, retinal implantlar şeklinde hız kazanmış ve son 15 yılda klinik kullanıma uygun hale gelmiştir. Ciddi araştırmalar sonrasında geliştirilen ve uygulanabilir hale getirilip dünya çapında önemli bir veri elde edilen Argus II RPS, şu anda en çok klinik tecrübenin elde edildiği sistemdir. Daha önce görmesi varken, genç yaşlarda her iki gözde ışık hissi seviyesine inen retina distrofili hastalarda uygulanan retina protezi, şekil ve objeleri tanıyarak yerini lokalize etme, harf okuma, kendi başlarına dolaşabilme ve günlük aktivitelerini daha kolay yerine getirebilme olmak üzere yaşamlarına katkıda bulunmaktadır. Ancak sadece RP gibi dış retina distrofilerinde kullanıma uygun olması retinal protezlerin, az gören olgularda kullanılabilirlik alanını daraltmaktadır. Bu da üreticilerinin araştırmageliştirme kaynaklarını, daha geniş bir yelpazede hastada uygulanabilecek kortikal bir implant olan ORIONÒ projesine aktarmalarına sebep olmuştur. Görsel protezlerin bir diğer kısıtlılığı ise, mevcut elektrot dizilerinde teorik olarak elde edilebilecek maksimum rezolüsyonun normal retinadakine kıyasla halen en az 12 kez daha düşük olduğudur. [56] En çok klinik verisi ve en uzun kullanım süresi olan Argus II RPS ile henüz elde edilen görme seviyesi düşüktür ve yasal körlüğü düzeltecek seviyede değildir. En iyi GK, Argus II RPS ile 20/1262 olarak bildirilmiştir. Öte yandan, sadece seçilmiş gözde 20/546 seviyesinde GK bildirilmiş ve ümit vaadeden Alpha IMS?nin ise diğer nedenlerden üretimi durdurulmuştur. Ciddi bir araştırma-geliştirme kaynağı gerektiren görsel protezlerin klinik uygulaması da masraflı bir yöntem olmakta, bu da kullanımını sınırlayabilmektedir. Görsel protez sistemlerinde uzaysal rezolüsyonun artırılması, dış donanımlara ihtiyacın ortadan kalkması, protez ömrünün uzatılması için yeni biyouyumlu (örn, lazerle yapılmış elmas elektrot dizileri veya sıvı kristal polimerler) [57,58] materyallerin geliştirilmesi, organik olmayanların yerine organik iletken veya yarı-iletken polimerlerin kullanılabilmesi ve yine yazılım algoritmaları için geliştirme çalışmaları gibi alanlarda kısıtlılıkları mevcuttur ve geliştirmeler devam etmektedir. Yazıda da belirtildiği gibi görsel protezlerde bugüne kadar birçokları denenmiş ve takipte bırakılmış olsalar da, hepsinden öğrenilen tecrübe bir sonraki nesil protezlerin geliştirilmesi için değerlidir. Klinik tecrübeler ve teknolojideki gelişimler arttıkça, hem yazılımları geliştirilip kullanımları daha kolay hale getirilerek hem de farklı türde protezlerin uygulanmaya başlamasıyla gelecekte daha fazla sayıda az gören hastaya yardımcı olabileceklerdir. Görsel protezler alanında, yakın gelecekte ORION kortikal protez ile PRIMA subretinal fotovoltaik protez çalışmalarının verileri beklenmektedir.

REFERENCES / KAYNAKLAR