GİRİŞ
Flöresein anjiografi (FA) ve indosiyanin yeşili anjiografi gibi boya temelli geleneksel dinamik görüntüleme yöntemleri; korioretinal hastalıkların tanısında yıllardan beri altın standart olarak başarı ile kullanılan, fakat hastaya ve hekime bazı yükler getiren invaziv yöntemlerdir. FA için daha pahallı teknik ekiman gerekir, daha çok zaman alıcıdır ve ven içine enjekte edilen boyalara karşı çeşitli alerjik reaksiyonlar gelişebilir. Bu görüntüleme yöntemlerinin en bariz üstünlüğü, damarlardan veya lezyonlardan olan sızıntı, boyanma ve göllenmeyi dinamik olarak göstermesidir. Fakat bunlarla elde edilen görüntüler iki boyutlu bir yüzey şeklinde olup, derinlik bilgileri içermemektedir. Damarlardan oluşan sızıntı veya boyanmaya bağlı olarak gelişen difüz hiperflöresans, derin kapiller yapıların görülmesini ve değerlendirilmesini engeller. Son yıllarda klinik kullanıma giren optikal koherens tomografi anjiografi (OCT-A) ise, statik volumetrik anjiografi bilgileri veren non-invasive bir yöntemdir. Vasküler sızıntıyı ve boyanmayı gösteremez; ama bu dezavantajın bir faydası olarak da, hiperflöresans ile maskelenmediği için mikrovasküler yapıların yüksek kalitede detaylı görüntüleri oluşur (Şekil 1). OCT-A ile görüntünün elde edilmesi hızlı olup hastanın alete yerleştirilmesi ve her iki gözün muayenesi toplam 5 dakika sürebilir; halbuki boya temelli klasik anjiografilerde ise bu süre yaklaşık 20 dakika olabilir. OCT-A muayeneleri hastayı rahatsız etmediğinden ve hızlı olarak yapılabildiğinden, her vizitte tekrarlanarak hastalığın seyri ve/veya tedaviye verdiği yanıt kolayca değerlendirilebilir. Ama az görme varsa ve fiksasyon sınırlı ise, OCT-A görüntülerinin kalitesi bozulabilir. Geniş açı FA ile 200°?lik bir fundus alanı görülebilir; fakat OCT-A ile arka kutupda incelenen alan çok sınırlıdır. Flöresein anjiografide olduğu gibi daha geniş alanın görülebilmesi için, şu anda mümkün olmayan daha hızlı OCT aletlerine ihtiyaç vardır. Pratikte en sık kullanılan OCT-A scan büyüklüğü 3x3mm olup bu, yüksek resolüsyonlu FA dan daha çok detay gösterir. Şu andaki OCT aletleriyle maküler alanın çevresini görmek için 12x12 mm?lik scan almak mümkündür, ama incelenen alan büyüdükçe resolüsyonu azalır (Şekil 2). İmaj resolüsyonu etkilenmeden görülebilen alanın büyütülmesi için, 3x3 mm?lik imajları montaj yapan veya birbirine ekleyen yazılımlar geliştirilmektedir.

Günümüzde çeşitli spectral-domain (SD) ve swept-source (SS) temelli OCT-A aletleri bulunmaktadır; bunların ortak prensibi, motion contrast?ı saptamalarıdır. OCT-A, yüksek hızlı OCT aleti ile çekilen yapısal (structural) B scan görüntüleri kullanarak mikrovasküler yapı hakkında 3-D data oluşturur, böylece retina ve koroidin mikrovasküler yapısının en face görüntülenmesini mümkün kılar. Kan damarlarında akan eritrositlerin hareket kontrastını saptayarak, statik ve nonstatik dokular arasındaki sinyal decorrelation?u hesaplanır; multiple motion-contrast resimlerle üç boyutlu OCT-A volümü (kübü) oluşturulur. Kullanılan SSADA (Split-Spectrum Amplitute-Decorrelation Angiography) algoritmi sayesinde, superficial, deep ve intermediate kapiller pleksuslar; radial peripapiller ağ ve koriokapillaris ile ilgili çok detaylı ve devamlı flow imajları oluşur. OCT anjiogram ve B-Scan?lar birlikte kaydedilerek, hem yapısal hem de vasküler bilgiler aynı anda görüntülenebilir ve aynı noktalar bire bir olacak şekilde aynı platformda yorumlanarak daha doğru bilgilere ulaşılır (Şekil 3).

Şekil 1: En face segmentasyonla, üç boyutlu OCT-Anjiografi kübünden elde edilen kapiller yapılarının görüntülenmesi (yüzeyel retinal pleksus, derin retinal pleksus, kapillersiz dış retina, koriokapillaris)

Şekil 2: Taranan alanın büyüklüğü arttıkça kapiller yapıların resolüsyonu azalır

Şekil 3: Üst resimler: SSADA yazılımı ile, kapiller yapıların uc uca devamlı olarak net bir şekilde görüntülenmesi sağlanır Alt resimler: Yapısal en face ve B-scan OCT, en face OCT anjiografi ve B-Scan anjiografi den oluşan multimodal görüntüleme platformu

OCT-A, çok sayıda ardaşık OCT B-Scanlara ihtiyaç gösterdiği için, en azından saniyede 70.000 A-Scan gibi çok yüksek bir tarama hızı gerekir. Böylece resolüsyon, görüntüleme açısı ve kazanım zamanı değişmeden, bir noktada en azından iki adet tekrarlanmış B-scan elde edilebilir. OCT aletinin daha hızlı görüntüleme hızı varsa, bir noktada ikiden fazla tekrarlanmış B-scan alınır, ki bu da signal-to-noise oranını düzeltir. OCT-A?nın resolüsyonu, belirli bir alandaki A-scan sayısı arttıkça artar. OCT-A motion detection temelli olduğundan, kazanım zamanı, hastanın göz kırpmadan gözlerini açık tuttuğu zaman kadardır. Hasta gözlerini kapadığı zaman makine eritrositlerin hareketini saptayamaz, bu nedenle OCT anjiogramlarda horizontal veya vertikal siyah çizgiler oluşur. Bu nedenle, yavaş tarama hızı olan OCT aleti ile; resolüsyon çok azalır, incelenen alan çok dar olur ve / veya siyah çizgiler sık oluşur.

Yüksek hızlı SD-OCT aletinin hassasiyet alanının altındaki (sensitivite sınırı) yavaş kan akımı ve hassasiyet alanının üstündeki (satürasyon sınırı) hızlı kan akımı saptanamaz. Bu nedenle, FA?da görülen mikroanevrizmaların bir kısmı OCT-A ile saptanamayabilir; büyük koroid damarlarında kan akımı hızlı olduğundan, bu damarlar siyah ve koroid stroması beyaz olarak görülür.

Alınan OCT-A görüntüleri, eritrositlerin damardaki akışının saptanması ile oluştuğundan, hastanın hareketine, fiksasyon yeteneğine ve oküler sakkadlara çok hassasdır. Bu nedenle, net görüntü alınabilmesi için motion düzeltme veya eye-tracking teknolojilerine gereksinim vardır. Büyük göz hareketlerinde, parlak beyaz horizontal veya vertikal çizgiler oluşur. Motion-correction software otomatik olarak iki imajı birleştirerek küçük göz hareketlerini giderir. Büyük göz hareketleri düzeltilirken, damarlarda çift görünüm, yorgan paterni vaya detayın kaybolması gibi diğer artifaktlar oluşur.

OCT-A ile; koroid neovaskülarizasyonu (CNV) ve retina neovaskülarizasyonu gibi flow alanları, kapiller tıkanma gibi non-flow alanları ölçülebilir ve flow density haritaları oluşturulabilir. Böylece hastalığın takibi ve tedaviye verdiği cevabın kantitatif olarak değerlendirilmesinde biomarker olarak kullanılabilirler. Özellikle diabetik retinopati (Şekil 4) ve maküler telanjiektazi Tip 2?nin (Şekil 5) erken tanısı ve takibi; flat irregüler PED bulgusunun ortak olduğu pakikoroid neovaskülopati grubu hastalıkların detaylı incelenmesi ve uygun tedavi yaklaşımının belirlenmesi (Şekil 6), CNV tedavisi için uygulanan anti-VEGF tedavi cevabının takibi, neovasküler ağın büyüklük ve morfolojisinde olan değişikliklerin incelenmesi gibi konularda (Şekil 7), OCT anjiografinin kullanımı ve katacağı yararlar gittikçe artacaktır.

Sonuç olarak özetlenirse; OCT-A görüntüleri değerlendirilirken vitreus opasitesi artifaktı, göz kırpma ve motion arti-faktları, projeksiyon artifaktı, gölgelenme artifaktı, non-vasküler flow sinyali, segmentasyon artifaktları gibi çeşitli yanılma kaynaklarının olabileceği bilinmeli, bunların doğru yorumlanabilmesi için, aynı anda kaydedilmiş olan yapısal B-scan ve en face OCT görüntüleri ile korelasyonları yapılmalıdır. Gelişmekte olan bu yeni teknoloji, artifaktların giderilmesine yönelik yeni yazılımların geliştirilmesi ve damarların karekterizasyonunun yapılabilmesi ile, boya temelli anjiografi yöntemlerini amamlayacak ve retina hastalıklarının tanı/tedavisine kantitatif yeni boyutlar katacaktır.

Şekil 4: Non-proliferatif diabetik retinopatide, yüzeyel ve derin retinal kapiller peksuslardaki değişikliklerin erkenden saptanması

Şekil 5: Maküler Telanjiektazi Tip 2?de kapiller yapılardaki değişikliklerin detaylı olarak görüntülenmesi

Şekil 6:Pakikoroide bağlı fl at irregüler PED (FI-PED), kr. subretinal sıvı varlığı ve OCT-A?da CNV?nin saptanması

Şekil 7: Yaş tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonunda, anti-VEGF tedavi sürecinde CNV?de olan değişikliklerin izlenmesi

KAYNAKLAR/REFERENCES